晒出“账本”赢喝彩 医改春风吹宝丰——宝丰县医疗健康集团医保改革见闻
“真的太感谢你们了，不仅治好了我父亲的病，还让我们省了一大笔钱……”在宝丰县医疗健康集团人民医院院区，石桥镇的许女士眼含热泪，将一面写有“医术精湛尽心尽责 医德高尚仁心仁术”的锦旗，送给医护人员。
是什么原因让许女士如此动情？为何治病还能省下一大笔费用呢？为此，记者深入实地进行了采访。
“足不出户”就可享受专家诊疗
今年3月，宝丰县出台了《外聘专家管理办法暂行规定》，由县财政每年出资400万元，在全县范围内实施大病、疑难病症患者聘请省级以上专家的费用全额报销制度，让群众“足不出县”即可享受省内和国内顶级专家高水平诊疗服务。
78岁的许大爷，在该县医疗健康集团人民医院院区被确诊为食管癌。以往，患者及家属会首先选择到省级或省级以上医院就诊治疗。
“当时确诊后第一时间就是四处联系省城大医院，准备转院进行治疗。”许大爷的女儿介绍说。而此时，宝丰县刚推出了“大病外聘专家”政策，听了医护人员的介绍后，“我们决定留下来就地进行手术。”
根据规定，该县出资邀请省人民医院胸部肿瘤诊疗中心副主任医师到该县医疗健康集团人民医院院区为许先生成功进行了手术。目前病人恢复良好，不久就可以出院了。
许大爷的女儿告诉我们说，如果到省级医疗机构接受手术治疗，费用在10万元左右，另外还有吃、住、行以及护理等其他费用。不仅花费高，照顾老人也不方便。现在聘请省级专家到县内医疗机构诊疗，费用才3万元左右，县级和省级总医疗费用相差3到4倍，在家门口就享受了专家的技术。
“为有效缓解大病、疑难病患者的看病难、看病贵问题，宝丰县施行‘大病外聘专家’政策，聘请国家级或省级专家在该县医疗健康集团二级医疗机构进行疑难病例会诊及手术治疗。”宝丰县卫健委党组书记、主任，医疗健康集团党委书记赵延军介绍说，“让大病、疑难病患者不出县城便能享受到上级知名专家的优质医疗服务。外聘医疗专家的劳务性支出由县财政买单，既减轻患者负担，又节约了医保资金。”
正因为享受了这样的政策，在许大爷即将康复出院时，他的女儿及其家属眼含热泪，将所有的感激之情融入一面锦旗，送上最诚挚的祝福，才有了文章开头的一幕。
“新政策实施以来，宝丰县医疗健康集团成功开展各类四级手术90余例，累计报销外聘专家费用30万余元，为患者减少就诊、交通住宿等综合费用约200万余元。”赵延军介绍说，“全县每年有1000多名患者在省级以上医疗机构就诊。如果通过外聘专家让患者留在县内治疗，一年将为群众减少医疗费用数千万元。”
端口前移，有效化解医保风险
“让群众不生病、少生病，推动‘以治病为中心’向‘以健康为中心’转变，可以有效防范和化解医保基金风险。”赵延军说。
正是秉承这样的理念，宝丰县在有效控费的同时，全面提升县级医院综合服务能力，让群众就近看得起病、看得好病，引导医疗卫生重心下移，促进资源下沉。
糖尿病和高血压是常见的慢性病，统称为“两病”。这“两病”就像隐藏在人体的“定时炸弹”随时危及人们的生命，但是如果控制得好，也可以与患者友好相伴，安然无恙。虽然“两病”的控制药物不贵，但需要长期服用，有些百姓为了省钱就不吃或者少吃，这样以来，“两病”的并发症发病率就会上升，不但影响群众的身心健康，也给国家医疗资源带来压力。
“为提升农村基本公共服务水平，全面推进健康乡村建设，减轻患者就医负担，提升群众的满意度和获得感，今年初，我县出台了《“两病”（高血压、糖尿病）二次报销管理暂行规定（试行）》每年由县财政出资1200万用于‘两病’患者二次报销，患者在城乡居民基本医疗保险报销后的余下费用由政府负担。”赵延军介绍说,确定申请纳入“两病”二次报销保障的参保患者，可自主选择一家“两病”二次报销定点乡镇卫生院（含社区服务中心）进行诊治，在辖区内本村居住的“两病”患者可以在本村标准化村卫生室进行二次报销。
在周庄镇卫生院，正赶上前来办理二次报销手续的辛庄村村民蔡大妈，今年64岁的蔡大妈患有高血压已经五六年了，“高压最高的时候有一百七八，这些年一直在吃药控制。”蔡大妈接着说道，“长期的服药，的确给家庭带来很大的负担，但自从享受了这个二次报销的政策，今后也不会因为吃药有后顾之忧了。”
“两病”二次报销的封顶线为200元/人/年，经过基本医疗保险和“两病”二次报销两道政策，患者全年可享受400元的报销待遇。医疗健康集团以“两病”二次报销政策为抓手，创建慢病管理中心，提高公共卫生管理水平，切实把慢性病病人规范管理起来。
“通过‘两病’二次报销政策的落实和慢病管理中心的建立，提高了我县高血压、糖尿病患者的规范管理率，基本实现‘两病’基础用药免费使用，促使群众及时、规范用药，从而减少延缓并发症的发生，降低住院率，减低致死率和致残率。”赵延军介绍说。“据估算，‘两病’患者通过健康教育，及时用药，科学用药，每年能够降低住院率1-2个百分点，直接节约住院费用2000余万元。”
有的放矢 扎紧制度的樊篱
两项惠民政策的实施，提高了县域内医疗服务能力，降低了外转率，守住了医保的底线，保障了百姓的生命线。进一步减轻了患者的家庭负担，使百姓得实惠，政府树信誉。但是要如何将这些惠民政策做实并持续发挥应有的作用呢？宝丰县医疗健康集团做了大量的工作，采取多种应对措施。
医保部是宝丰县医疗健康集团五个部中最大的一个部门，它下设五个工作组，分别是稽核组、审核组、财务组、转诊转院组和医保组。走进医保部的医疗管理中心，硕大的LED显示屏可实时监控各个流程和环节。
“为确保医保基金平稳安全运行，医保部采取有效措施进行规范管理，通过与定点医疗机构签订总额预付协议，实行“总量控制，超支不补、结余分担”。这样一来集团与各成员单位结成利益共同体，彻底改变了“要我控”为“我要控”的自主控费意识。”牛二永介绍说，通过控制外转，提升服务能力，减少转出人数。我们制定了切实有效的“转诊转院规定”，使无序转诊变得规范化，降低转诊率，节约外转资金。规范门诊统筹及两病的诊疗行为，使参保群众获得最大利益。
医保部规定按照“三合理一规范”要求对各成员单位进行日常稽核，规范其诊疗行为，严厉打击“欺诈骗保”行为。实行病历集中审核，每季度对各分院区发生费用较高的病例，安排相关医疗专家进行集中审核，对查出来的问题进行处罚，直接从总额预付中扣除。发现存在问题严重的，对成员单位负责人进行诫勉谈话，对涉嫌医生依规依纪给予严肃处理。同时试行“按病种付费”结算方式，深化医保支付方式改革，控制医疗费用的不合理增长，减轻患者负担。
在“两病”方面，医疗健康集团要加强乡镇分院和社区服务中心“两病”二次报销考核评价体系建设，建立日常检查和定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金和家庭医生签约服务费支付挂钩，确保已通过“两病”二次报销认定人员政策享受率达100%。乡镇分院负责对辖区内标准化村卫生室“两病”二次报销管理，要定期对标准化村卫生室“两病”二次报销落实情况、诊疗行为进行监管。
通过这些管理措施，也调动了医疗机构自主控费的积极性，进一步规范各医疗机构的诊疗行为，扎紧了制度的樊篱，极大减轻了患者的就医负担，节约了医保基金。
随着一系列政策的落地实施，宝丰县医保控费初见成效：截至目前，县域内医疗机构用药占比降低3.86%，高值耗材使用率降低8%，共节约医保基金3000万元；转诊率与去年相比降低了2个百分点，节约资金近1500万元；全县住院率与去年同期相比降低5%，住院人数减少 15680人，节约资金2600万元。2020年度全县城乡居民累计支出医保基金32797万元，与去年相比减少支出医保基金6143.58万元。
“大病外聘专家”专项基金的设立，每年可将约1000余例手术患者留在县域内治疗，按平均每例手术为患者节约费用3万元计算，一年将为群众减少医疗费用3000多万元。两项惠民政策的实施，提高了县域内医疗服务能力，降低了外转率，进一步减轻了患者的家庭负担，使百姓得实惠，政府树信誉。
近年来，宝丰县以“健康宝丰”为目标，把群众健康作为乡村振兴战略的重要一环，持续深化医药卫生体制改革，全县医疗卫生服务体系不断完善，基本医疗卫生制度更加成熟，人民群众健康水平明显提高。
春风化雨细无声，医保改革润心田，宝丰县医疗健康集团从人民利益出发，想百姓所想，全力以赴促进改革的进程，成为全国为数不多的医保改革成功事例，赢得了人们的喝彩，也必将载入集团发展的史册。